西沢クリニック

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かぜ・発熱症状の方は、下の問診票フォームをコピーペーストしてお問い合わせください。

問診票

　お名前：　　
生年月日：　　　　　
郵便番号： 　　　住　　所：
携帯電話： 　　　　
体温 ℃

来院目的： 　　　　　

　　
下記の項目をチェック（　）し、必要事項を記載してください

(　)　1) 過去14日以内に海外渡航歴がある
　国名　　　　　　　帰国日　　　　　　
(　)　2) 同居人に過去14日以内の海外渡航歴がある
　国名　　　　　　　帰国日　　　　　
(　)　3) 職場などで、過去14日以内に海外渡航歴がある人と接触した
　　 　接触した場所と状況：
(　)　4) 過去14日以内に、３密（密閉・密集・密接）または疑わしい場所を訪れた
　　 　訪れた日と訪れた場所：
(　)　5) 過去14日以内に、コロナウイルス陽性になった人と接触した
　　 　接触した日と接触した場所：
(　)　6) 過去14日以内に、保健所からコロナウイルス濃厚接触者と指定された
(　)　7) 同居する人に、自宅隔離を要請されている人がいる

　　8) 過去２週間以内の、ご自身の症状について項目にチェック（☑）してください

(　)　発熱（37.5℃以上）　　
(　)　においがわかりにくい　
(　)　咳
(　)　だるい　
(　)　鼻汁
(　)　息苦しい
(　)　喉の痛み
(　)　下痢症状
(　)　味がわからない　
上記の症状が発生した日：
　　　　　　
　　9) 過去２週間以内の、同居する人の症状について項目にチェック（☑）してください

(　)　発熱（37.5℃以上）　　
(　)　においがわかりにくい　
(　)　咳
(　)　だるい
(　)　息苦しい
(　)　喉の痛み
(　)　下痢症状
(　)　味がわからない　
上記の症状が発生した日：
　　　　　　
(　) 上記項目に該当しません