TEL.06-6957-1100 〒535-0002 大阪市旭区大宮1-1-5グリーンプラザ1F
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問診票
お名前: 生年月日: 郵便番号: 住 所:携帯電話: 体温 ℃
来院目的:
下記の項目をチェック( )し、必要事項を記載してください
( ) 1) 過去14日以内に海外渡航歴がある 国名 帰国日 ( ) 2) 同居人に過去14日以内の海外渡航歴がある 国名 帰国日 ( ) 3) 職場などで、過去14日以内に海外渡航歴がある人と接触した 接触した場所と状況: ( ) 4) 過去14日以内に、3密(密閉・密集・密接)または疑わしい場所を訪れた 訪れた日と訪れた場所: ( ) 5) 過去14日以内に、コロナウイルス陽性になった人と接触した 接触した日と接触した場所: ( ) 6) 過去14日以内に、保健所からコロナウイルス濃厚接触者と指定された ( ) 7) 同居する人に、自宅隔離を要請されている人がいる
8) 過去2週間以内の、ご自身の症状について項目にチェック(☑)してください( ) 発熱(37.5℃以上) ( ) においがわかりにくい ( ) 咳 ( ) だるい ( ) 鼻汁 ( ) 息苦しい ( ) 喉の痛み ( ) 下痢症状 ( ) 味がわからない 上記の症状が発生した日: 9) 過去2週間以内の、同居する人の症状について項目にチェック(☑)してください
( ) 発熱(37.5℃以上) ( ) においがわかりにくい ( ) 咳 ( ) だるい ( ) 息苦しい ( ) 喉の痛み ( ) 下痢症状 ( ) 味がわからない 上記の症状が発生した日: ( ) 上記項目に該当しません