西沢クリニック

大阪市旭区の内科・循環器科・外科・リハビリテーション科の西沢クリニックです。

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〒535-0002 大阪市旭区大宮1-1-5グリーンプラザ1F

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06-6957-1122

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郵便番号:    住  所:
携帯電話:     
体温 ℃


来院目的:      

  
下記の項目をチェック( )し、必要事項を記載してください

( ) 1) 過去14日以内に海外渡航歴がある
 国名       帰国日      
( ) 2) 同居人に過去14日以内の海外渡航歴がある
 国名       帰国日     
( ) 3) 職場などで、過去14日以内に海外渡航歴がある人と接触した
    接触した場所と状況:
( ) 4) 過去14日以内に、3密(密閉・密集・密接)または疑わしい場所を訪れた
    訪れた日と訪れた場所:
( ) 5) 過去14日以内に、コロナウイルス陽性になった人と接触した
    接触した日と接触した場所:
( ) 6) 過去14日以内に、保健所からコロナウイルス濃厚接触者と指定された
( ) 7) 同居する人に、自宅隔離を要請されている人がいる

  8) 過去2週間以内の、ご自身の症状について項目にチェック(☑)してください

( ) 発熱(37.5℃以上)  
( ) においがわかりにくい 
( ) 咳
( ) だるい 
( ) 鼻汁
( ) 息苦しい
( ) 喉の痛み
( ) 下痢症状
( ) 味がわからない 
上記の症状が発生した日:
      
  9) 過去2週間以内の、同居する人の症状について項目にチェック(☑)してください

( ) 発熱(37.5℃以上)  
( ) においがわかりにくい 
( ) 咳
( ) だるい
( ) 息苦しい
( ) 喉の痛み
( ) 下痢症状
( ) 味がわからない 
上記の症状が発生した日:
      
( ) 上記項目に該当しません